Demência por corpúsculos de Lewy (DLB) é um tipo de demência acompanhada de alterações no sono, comportamento , cognição , movimento e funções corporais automáticas . A perda de memória nem sempre é um sintoma precoce. A doença piora com o tempo e geralmente é diagnosticada quando o declínio cognitivo interfere no funcionamento diário normal . Juntamente com a demência da doença de Parkinson , o DLB é uma das duas demências do corpo de Lewy . É uma forma comum de demência, mas o número de pessoas afetadas não é conhecido com precisão e muitos diagnósticos são perdidos. A doença foi descrita pela primeira vez por Kenji Kosaka em 1976.
O distúrbio do comportamento do sono REM (RBD) – no qual as pessoas perdem a paralisia muscular que normalmente ocorre durante o sono REM e realizam seus sonhos – é uma característica essencial. A RBD pode aparecer anos ou décadas antes de outros sintomas. Outras características principais são alucinações visuais , flutuações acentuadas na atenção ou atenção e parkinsonismo ( lentidão de movimento , dificuldade para caminhar ou rigidez ). Nem todos os recursos devem estar presentes para um diagnóstico. O diagnóstico definitivo geralmente requer uma autópsia, mas um diagnóstico provável é feito com base em sintomas e testes que podem incluir exames de sangue , testes neuropsicológicos ,estudos de imagem e sono .
A maioria das pessoas com DLB não tem membros da família afetados, embora ocasionalmente o DLB seja executado em uma família. A causa exata é desconhecida, mas envolve depósitos generalizados de aglomerados anormais de proteínas que se formam nos neurônios do cérebro doente. Conhecidos como corpos de Lewy (descobertos em 1912 por Frederic Lewy ) e neuritos de Lewy , esses aglomerados afetam o sistema nervoso central e o sistema nervoso autônomo . A função cardíaca e todos os níveis da função gastrointestinal – da mastigação à defecação – podem ser afetados, sendo a constipação um dos sintomas mais comuns.Pressão arterial baixa em pé também pode ser um sintoma. DLB também afeta o comportamento; mudanças de humor como depressão e falta de interesse são comuns.
O DLB geralmente começa após os cinquenta anos e as pessoas com a doença vivem cerca de oito anos após o diagnóstico. Não há cura ou medicamento para impedir que a doença progrida, e as pessoas nos últimos estágios do DLB podem não conseguir se cuidar. Os tratamentos visam aliviar alguns dos sintomas e reduzir a carga sobre os cuidadores . Medicamentos como donepezil e rivastigmina são eficazes para melhorar a cognição e o funcionamento geral, e a melatonina pode ser usada para sintomas relacionados ao sono. Antipsicóticosgeralmente são evitados, mesmo para alucinações, porque reações graves e com risco de vida ocorrem em quase metade das pessoas com DLB, e seu uso pode resultar em morte. O gerenciamento de muitos sintomas diferentes é desafiador, pois envolve múltiplas especialidades e educação dos cuidadores.
Classificação
Sintomas e Sinais
DLB é demência que ocorre com “alguma combinação de cognição flutuante, alucinações visuais recorrentes, distúrbio do comportamento do sono (REM) do movimento rápido dos olhos (RBD) e parkinsonismo começando com ou após o diagnóstico de demência”, de acordo com Armstrong (2019). O DLB tem sintomas muito variados e é mais complexo do que muitas outras demências. Diversas áreas de funcionamento podem ser afetadas pela patologia de Lewy, na qual os depósitos de alfa-sinucleína que causam DLB danificam muitas regiões diferentes do sistema nervoso (como o sistema nervoso autônomo e várias regiões do cérebro).
No DLB, existe um conjunto identificável de sinais e sintomas precoces; estes são chamados de fase prodrômica da doença. Os primeiros sinais são constipação e tontura por disfunção autonômica , redução da capacidade de cheirar , alucinações visuais e distúrbio do comportamento do sono REM (RBD). A RBD pode aparecer anos ou décadas antes de outros sintomas. A perda de memória nem sempre é um sintoma precoce.
Os sintomas podem ser divididos em características essenciais, essenciais e de suporte. A demência é a característica essencial e deve estar presente para o diagnóstico, enquanto as características principais e de suporte são mais uma evidência em apoio ao diagnóstico (consulte os critérios de diagnóstico abaixo ).
Característica essencial
Um diagnóstico de demência é feito após o declínio cognitivo progredir a um ponto de interferir nas atividades diárias normais ou na função social ou ocupacional. Embora a demência seja uma característica essencial do DLB, ela nem sempre aparece no início e tem maior probabilidade de se apresentar à medida que a condição progride.
Recursos principais
Embora os sintomas específicos possam variar, os principais recursos do DLB são cognição, estado de alerta ou atenção flutuantes; Distúrbio do comportamento do sono REM; uma ou mais das características principais do parkinsonismo, não devido a medicação ou derrame; e alucinações visuais repetidas.
O Quarto Relatório de Consenso de 2017 do DLB Consortium determinou que esses são os principais recursos com base na disponibilidade de evidências de alta qualidade, indicando que são altamente específicas para a condição.
Cognição, atenção ou atenção flutuantes
Além da perda de memória, os três sintomas cognitivos mais comuns no DLB são comprometimentos da atenção , função executiva e função visuoespacial. Essas deficiências estão presentes no início do curso da doença. Indivíduos com DLB podem se distrair facilmente, ter dificuldade em se concentrar nas tarefas, ou parecer “delirium-like”, “zoneamento” ou em estados de consciência alterada com feitiços de confusão. , agitação ou fala incoerente. Eles podem ter um discurso desorganizado e sua capacidade de organizar seus pensamentos pode mudar durante o dia. A função executiva descreve controles atencionais e comportamentais, memória e flexibilidade cognitiva que auxiliam na resolução e planejamento de problemas. Problemas com a função executiva aparecem em atividades que exigem planejamento e organização. Os déficits podem se manifestar no desempenho prejudicado no trabalho, na incapacidade de acompanhar conversas, nas dificuldades com multitarefas ou nos erros de direção, como avaliar distâncias errôneas ou perder-se. A pessoa com DLB pode apresentar distúrbios do estado de vigília ou do sono (além do distúrbio do comportamento do sono REM) que podem ser graves. Esses distúrbios incluem sonolência diurna, sonolência ou cochilo mais de duas horas por dia, insônia, movimentos periódicos dos membros , síndrome das pernas inquietas e apneia do sono.
Transtorno do comportamento do sono REM
O distúrbio do comportamento do sono REM (RBD) é uma parassonia na qual os indivíduos perdem a paralisia dos músculos (atonia) que é normal durante o sono dos movimentos oculares rápidos (REM) e, consequentemente, encenam seus sonhos ou fazem outros movimentos ou vocalizações anormais. Cerca de 80% das pessoas com DLB têm RBD. Comportamentos anormais do sono podem começar antes que o declínio cognitivo seja observado, e podem aparecer décadas antes de qualquer outro sintoma, geralmente como a primeira indicação clínica de DLB e um sinal precoce de sinucleinopatia. Na autópsia, 94 a 98% dos indivíduos com polissonografia-RBD confirmado tem uma sinucleinopatia – mais comumente DLB ou doença de Parkinson em proporções aproximadamente iguais. Mais de três em cada quatro pessoas com DRC são diagnosticadas com uma condição neurodegenerativa dentro de dez anos, mas diagnósticos neurodegenerativos adicionais podem surgir até 50 anos após o diagnóstico de DRC. O RBD pode diminuir com o tempo.
Indivíduos com RBD podem não estar cientes de que realizam seus sonhos. Os comportamentos de RBD podem incluir gritar, gritar, rir, chorar, conversas ininteligíveis, agitação não-violenta ou socos mais violentos, chutes, choques ou arranhões. Os comportamentos relatados de representação de sonhos são frequentemente violentos e envolvem o tema de serem perseguidos ou atacados. Pessoas com DRC podem cair da cama ou ferir a si mesmas ou a seus parceiros, o que pode causar hematomas, fraturas ou hematomas subdurais. Como é mais provável que as pessoas se lembrem ou relatem sonhos e comportamentos violentos – e sejam encaminhadas a um especialista quando ocorrer uma lesão – o viés de recordação ou seleção pode explicar a prevalência de violência relatada na RBD.
Parkinsonismo
O parkinsonismo é uma síndrome clínica caracterizada por lentidão de movimento, rigidez, instabilidade postural e tremor; é encontrado no DLB e em muitas outras condições, como doença de Parkinson, demência da doença de Parkinson e outras. O parkinsonismo ocorre em mais de 85% das pessoas com DLB, que podem ter uma ou mais dessas características cardinais, embora o tremor em repouso seja menos comum.
Os sintomas motores podem incluir marcha embaralhada , problemas de equilíbrio, quedas , expressão em branco, gama reduzida de expressão facial e baixo volume de fala ou voz fraca. A apresentação dos sintomas motores é variável, mas eles geralmente são simétricos, apresentando-se nos dois lados do corpo. Apenas um dos principais sintomas do parkinsonismo pode estar presente, e os sintomas podem ser menos graves do que em pessoas com doença de Parkinson.
Alucinações visuais
Até 80% das pessoas com DLB têm alucinações visuais, geralmente no início do curso da doença. Eles são recorrentes e frequentes; pode ser cênico, elaborado e detalhado; e geralmente envolvem percepções animadas de animais ou pessoas, incluindo crianças e membros da família. Exemplos de alucinações visuais “variam de ‘pessoas pequenas’ que andam casualmente pela casa, ‘fantasmas’ de pais mortos que ficam quietos ao lado da cama, a ‘bicicletas’ que pendem de árvores no quintal”.
Essas alucinações às vezes podem provocar medo, embora seu conteúdo seja mais tipicamente neutro. Em alguns casos, a pessoa com DLB pode ter uma ideia de que as alucinações não são reais. Entre aqueles com cognição mais comprometida, as alucinações podem se tornar mais complexas e podem estar menos conscientes de que suas alucinações não são reais.
Percepções visuais ou ilusões também são comuns no DLB, mas diferem das alucinações visuais. Enquanto as alucinações visuais ocorrem na ausência de estímulos reais, as ilusões visuais ocorrem quando estímulos reais são percebidos incorretamente;por exemplo, uma pessoa com DLB pode interpretar mal uma lâmpada de assoalho para uma pessoa.
Recursos e Suporte
Recursos de suporte do DLB têm menos peso diagnóstico, mas fornecem evidências para o diagnóstico. Recursos de suporte podem estar presentes no início da progressão e persistir ao longo do tempo; eles são comuns, mas não são específicos para o diagnóstico. Os recursos de suporte são:
- sensibilidade acentuada aos antipsicóticos (neurolépticos);
- disautonomia marcada (disfunção autonômica) na qual o sistema nervoso autônomo não funciona adequadamente;
- alucinações em outros sentidos que não a visão (audição , toque , paladar e olfato);
- hipersonia (sonolência excessiva);
- hiposmia (capacidade reduzida de cheirar);
- falsas crenças e ilusões organizadas em torno de um tema comum;
- instabilidade postural , perda de consciência e quedas frequentes;
- apatia, ansiedade ou depressão.
Em parte devido à perda de células que liberam o neurotransmissor dopamina , as pessoas com DLB podem ter síndrome neuroléptica maligna , comprometimento da cognição ou estado de alerta ou exacerbação irreversível do parkinsonismo, incluindo rigidez severa e disautonomia do uso de antipsicóticos.
A disautonomia (disfunção autonômica) ocorre quando a patologia de Lewy afeta o sistema nervoso autônomo periférico (os nervos que servem órgãos como intestinos, coração e trato urinário). Os primeiros sinais de disfunção autonômica são geralmente sutis. Os sintomas incluem problemas de pressão arterial, como tontura após levantar-se ( hipotensão ortostática ) e hipertensão supina; constipação, problemas urinários, e disfunção sexual; perda ou redução da capacidade de cheirar; e transpiração excessiva ( hiperidrose), baba ou salivação (sialorréia) e problemas de deglutição (disfagia).
Depósitos de alfa-sinucleína podem afetar o músculo cardíaco e os vasos sanguíneos. “A degeneração dos nervos simpáticos cardíacos é uma característica neuropatológica” das demências do corpo de Lewy, de acordo com Yamada et al. Quase todas as pessoas com sinucleinopatias têm disfunção cardiovascular, embora a maioria seja assintomática. Entre 50 e 60% dos indivíduos com DLB têm hipotensão ortostática devido à redução do fluxo sanguíneo, o que pode resultar em tontura, sensação de desmaio e visão turva.
Desde a mastigação até a defecação , os depósitos de alfa-sinucleína afetam todos os níveis da função gastrointestinal. Quase todas as pessoas com DLB têm disfunção do trato gastrointestinal superior (como gastroparesia , atraso no esvaziamento gástrico) ou disfunção gastrointestinal mais baixa (como constipação e tempo prolongado de trânsito nas fezes). As pessoas com demência corporal de Lewy experimentam quase universalmente náusea, retenção gástrica ou distensão abdominal devido ao atraso no esvaziamento gástrico. Problemas com a função gastrointestinal podem afetar a absorção do medicamento. A constipação pode apresentar uma década antes do diagnóstico, e é um dos sintomas mais comuns para pessoas com demência por corpúsculo de Lewy. A disfagia é mais leve do que em outras sinucleinopatias e se apresenta mais tarde. Dificuldades urinárias (retenção urinária acordar à noite para urinar, aumento da frequência e urgência urinárias e bexiga hiperativa ou hiperativa) geralmente aparecem mais tarde e podem ser leves ou moderadas. A disfunção sexual geralmente aparece no início das sinucleinopatias e pode incluir disfunção erétil e dificuldade em atingir o orgasmo ou ejacular.
Entre outras características de suporte, os sintomas psiquiátricos geralmente estão presentes quando o indivíduo chega à atenção clínica e são mais propensos, em comparação à DA, a causar mais comprometimento. Cerca de um terço das pessoas com DLB têm depressão, e geralmente também têm ansiedade. A ansiedade leva ao aumento do risco de quedas, e a apatia pode levar a menos interação social.
Agitação, distúrbios comportamentais e delírios geralmente aparecem mais tarde no curso da doença. Os delírios podem ter uma qualidade paranoica , envolvendo temas como uma casa sendo invadida, infidelidade ou abandono Indivíduos com DLB que substituem itens podem ter ilusões sobre roubo. Pode ocorrer uma ilusão de Capgras, na qual a pessoa com DLB perde o conhecimento do rosto do cônjuge, cuidador ou parceiro e está convencido de que um impostor os substituiu. Às vezes, alucinações em outras modalidades estão presentes, mas são menos frequentes.
Os distúrbios do sono (ciclos de sono interrompidos, apneia do sono e excitação por distúrbios periódicos do movimento dos membros) são comuns no DLB e podem levar à hipersonia. A perda do olfato pode ocorrer vários anos antes de outros sintomas.
Causas
Como outras sinucleinopatias, a causa exata do DLB é desconhecida. As sinucleinopatias são geralmente causadas por interações de influências genéticas e ambientais. A maioria das pessoas com DLB não tem membros da família afetados, embora ocasionalmente o DLB seja executado em uma família. A hereditariedade da DCL é pensado para ser cerca de 30% (isto é, cerca de 70% de características associadas com a DCL não são herdadas).
Há sobreposição nos fatores de risco genéticos para DLB, doença de Alzheimer, doença de Parkinson e demência da doença de Parkinson. O gene APOE tem três variantes comuns. Um deles, o APOE ε4, é um fator de risco para DLB e doença de Alzheimer, enquanto o APOE ε2 pode ser protetor contra ambos. Mutações no GBA, um gene para uma enzima lisossômica, estão associadas ao DLB e à doença de Parkinson. Raramente, mutações no SNCA, o gene da alfa-sinucleína ou LRRK2, um gene para uma enzima cinase, pode causar DLB, doença de Alzheimer, doença de Parkinson ou demência da doença de Parkinson. Isso sugere que alguma patologia genética compartilhada pode estar subjacente às quatro doenças.
O maior risco de desenvolver DLB é ter mais de 50 anos. Ter distúrbios do comportamento do sono REM ou doença de Parkinson conferem um risco maior de desenvolver DLB. O risco de desenvolver DLB não foi associado a nenhum fator específico do estilo de vida. Os fatores de risco para a conversão rápida de RBD em uma sinucleinopatia incluem comprometimento da visão colorida ou da capacidade de cheirar, comprometimento cognitivo leve e imagem dopaminérgica anormal.